腹内高压的基础信息

• 正常腹内压范围
  • 健康成年人：0 - 5 mmHg
  • 儿童：低于成年人
  • 肥胖症患者、孕妇：10 - 15 mmHg
  • ICU重症患者：5 - 7 mmHg
• 导致腹内压升高的原因
  • 腹腔内容量增加：如胃瘫、肠梗阻等
  • 腹壁顺应性下降：如肥胖、腹部术后等
  • 常见原因：出血、感染、肿瘤和液体过负荷等
• 腹内高压分级
  • I级：12 - 15 mmHg
  • II级：16 - 20 mmHg
  • III级：21 - 25 mmHg
  • IV级：＞25 mmHg

腹内压的测量

• 测量方法
  • 经膀胱测压
  • 经胃测压
  • 经直肠测压
  • 经下腔静脉测压
• 注射溶液剂量：间歇性测量时，注入≤25mL的0.9％氯化钠溶液
• 体位要求：测量时患者处于完全仰卧位且不需要双下肢屈曲
• 床头抬高影响
  • 床头抬高30°，腹内压增加1.5 - 5.2 mmHg
  • I - II级腹内高压患者可常规抬高床头30°
  • III级腹内高压患者需综合评估
  • IV级腹内高压患者尽量避免床头抬高

腹内高压的影响

• 对腹腔脏器的影响：即使腹内压＜12 mmHg，仍可能影响腹腔脏器
• 对颅脑静脉回流的影响：导致颅脑静脉回流减少，肺损伤时更严重
• 对循环系统的影响：降低心脏前负荷、抑制心肌收缩力、增加心脏后负荷，降低心输出量
• 对呼吸生理的影响：核心是膈肌上抬导致胸腔内压力升高

腹内高压时腹内脏器功能评价

• 肾脏
  • 影响机制：腹内压升高致肾静脉压升高、灌注压降低，肾小球滤过率降低，醛固酮和肾素活性升高加重少尿
  • 评价指标：尿量、血清肌酐、尿素氮、胱抑素C、肾小球滤过率、超声或超声造影检查肾血流
• 肠道
  • 影响机制：静脉和淋巴液回流受阻，腹内压直接作用，APP降低致缺血缺氧，影响运动、消化、吸收功能，增加菌群移位风险
  • 评价指标：急性胃肠损伤分级，瓜氨酸、肠型脂肪酸结合蛋白等血清标志物，CT等影像学检查
• 肝脏
  • 影响机制：肝动脉和门静脉血流灌注减少，影响肝细胞和肝血窦内皮细胞功能
  • 评价指标：常规肝功能及凝血指标，超声观察肝动脉及门静脉血流情况
• 推荐意见：多指标联合可早期识别腹内高压时腹腔内脏器功能异常

腹内高压的管理

• 最优APP维持：维持APP≥60 mmHg是合适的复苏目标，关键在于控制腹内压
• 容量复苏或液体管理
  • 容量相关指标受影响，热稀释及超声评估左室舒张末容积较可靠
  • 胶体考虑Alb，但缺乏有力证据
• 呼吸机参数设置：根据腹内压水平，通过食管压监测或公式算法等调整
• 胃肠营养耐受情况
  • 研究结果：I - II级腹内高压患者谨慎施行肠内营养相对安全，腹内压≥15mmHg时喂养不耐受增加
  • 监测意义：监测腹内压可提高危重症患者肠内营养效果，降低不良事件发生率
  • 不同患者推荐
    • 腹内高压不伴ACS：推荐早期胃肠内营养，腹内压升高考虑减量或暂停
    • ACS患者：建议延迟给予胃肠营养
    • 腹腔开放患者：建议早期肠内营养
  • 推荐意见：腹内压≤20mmHg可早期胃肠内营养，需监测，不耐受或腹内压增加应减量或暂停；腹内压III级以上和ACS患者延迟给予
• 肌松剂治疗
  • 作用机制：降低腹部肌肉张力，提高腹壁顺应性，降低腹内压
  • 研究案例：比利时研究及病案报道显示顺式阿曲库铵可降低腹内压、气道峰压，改善低氧血症和肾功能
  • 推荐意见：采取措施后腹内压仍处于IV级、进行性升高或存在ACS的患者，考虑使用肌松剂
• 腹腔开放
  • 研究结果：芬兰研究及动物实验表明腹内压≥25mmHg早期开腹减压有改善效果
  • 风险问题：开腹减压与多种并发症有关，总体病死率高
  • 推荐意见：患者持续存在ACS，内科和微创治疗后腹内压仍无法改善时，考虑腹腔开放